Analyser

Vous analysez maintenant les informations pour découvrir comment et pourquoi les choses ont mal tourné. Votre collecte d'informations vous a appris ce qui s'est passé, analysez-le maintenant pour savoir ce qui a permis que cela se produise.

Objectif

Pour se débarrasser des mauvaises herbes, il faut déterrer la racine. Si vous ne coupez que le feuillage, la mauvaise herbe repoussera.

HSE

Quel sera le moyen le plus efficace d'empêcher que des incidents similaires se reproduisent ?

  • Si vous traitez la cause immédiate, vous pouvez empêcher que le même type d'incident se reproduise. Cependant, les incidents similaires peuvent être rares, ce qui n'est pas très efficace. Il peut s'agir d'une solution à court terme.
  • Si vous trouvez la cause profonde de l'incident et que vous mettez en place des actions pour y mettre fin, vous pouvez alors prévenir un plus grand nombre d'incidents, aux conséquences peut-être plus graves. C'est la meilleure option.

Les enquêtes qui concluent que l'erreur humaine est la seule cause (quelqu'un est à blâmer) n'ont généralement pas examiné les causes sous-jacentes qui rendent les erreurs humaines inévitables.

Comment trouver la cause d'un incident

5 pourquoi

Les 5 pourquoi est une méthodologie simple pour examiner les causes des incidents.

  • Commencez par noter l'incident, et demandez-vous pourquoi cela s'est produit. C'est la cause immédiate.
  • Maintenant, demandez à nouveau "pourquoi cela s'est produit ?". C'est la cause sous-jacente.
  • Continuez à demander "pourquoi cela s'est-il produit ?" jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de réponse. C'est la cause première.

Le nombre de fois où vous devez demander "Pourquoi ?" n'est pas important. Il est souvent de 5.... mais peut être plus ou moins.

Cause des incidents

Pour prévenir les événements indésirables, vous devez prévoir des mesures de contrôle des risques efficaces qui s'attaquent aux causes immédiates, sous-jacentes et profondes.

Analyse des causes profondes

Cause immédiate : la raison la plus évidente pour laquelle un événement indésirable se produit, par exemple l'absence d'un garde, un employé qui glisse, etc. Il peut y avoir plusieurs causes immédiates identifiées dans un même incident.

Cause sous-jacente : la raison "systémique" ou "organisationnelle" moins évidente de la survenue d'un événement indésirable, par exemple, les vérifications préalables au démarrage des machines ne sont pas effectuées par les superviseurs ; le danger n'a pas été correctement pris en compte par une évaluation des risques appropriée et suffisante ; les pressions de production sont trop fortes, etc.

Cause profonde : un événement ou une défaillance à l'origine de toutes les autres causes ou défaillances. Les causes profondes sont généralement des défauts de gestion, de planification ou d'organisation.

Un exemple

Utilisation proactive

La section "Pourquoi cela s'est-il produit ?" du formulaire est celle où vous effectuerez l'analyse des causes profondes.

Pour vous aider à choisir les cases à cocher, cliquez sur le bouton bleu d'information pour obtenir une description plus détaillée et des exemples de la signification de chacun des éléments.

Mis à jour le 8 mars 2022

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