Vous analysez maintenant les informations pour découvrir comment et pourquoi les choses ont mal tourné. Votre collecte d'informations vous a appris ce qui s'est passé, analysez-le maintenant pour savoir ce qui a permis que cela se produise.
Objectif
Pour se débarrasser des mauvaises herbes, il faut déterrer la racine. Si vous ne coupez que le feuillage, la mauvaise herbe repoussera.
HSE
Quel sera le moyen le plus efficace d'empêcher que des incidents similaires se reproduisent ?
- Si vous traitez la cause immédiate, vous pouvez empêcher que le même type d'incident se reproduise. Cependant, les incidents similaires peuvent être rares, ce qui n'est pas très efficace. Il peut s'agir d'une solution à court terme.
- Si vous trouvez la cause profonde de l'incident et que vous mettez en place des actions pour y mettre fin, vous pouvez alors prévenir un plus grand nombre d'incidents, aux conséquences peut-être plus graves. C'est la meilleure option.
Comment trouver la cause d'un incident
5 pourquoi
Les 5 pourquoi est une méthodologie simple pour examiner les causes des incidents.
- Commencez par noter l'incident, et demandez-vous pourquoi cela s'est produit. C'est la cause immédiate.
- Maintenant, demandez à nouveau "pourquoi cela s'est produit ?". C'est la cause sous-jacente.
- Continuez à demander "pourquoi cela s'est-il produit ?" jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de réponse. C'est la cause première.
Le nombre de fois où vous devez demander "Pourquoi ?" n'est pas important. Il est souvent de 5.... mais peut être plus ou moins.
Cause des incidents
Pour prévenir les événements indésirables, vous devez prévoir des mesures de contrôle des risques efficaces qui s'attaquent aux causes immédiates, sous-jacentes et profondes.
Un exemple
Utilisation proactive
La section "Pourquoi cela s'est-il produit ?" du formulaire est celle où vous effectuerez l'analyse des causes profondes.